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滁州市人民政府關于印發滁州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)的通知(滁政〔2019〕24號)
鳳陽縣人民政府門戶網站 www.uyfkn.tw 發布時間:2019-07-05 18:00    信息來源: 市政府網
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各縣、市、區人民政府,市政府各部門、各直屬機構:

 

《滁州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》已經2019年6月17日市政府第32次常務會議研究通過,現印發給你們,請結合實際,認真貫徹執行。

 

 

 

2019年6月19日

滁州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)

 

第一章  總  則

 

第一條  為貫徹落實《安徽省人民政府辦公廳關于印發安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案(試行)的通知》(皖政辦〔2019〕14號)和《安徽省醫療保障局關于印發安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則(試行)的通知》(皖醫保發〔2019〕11號),結合本市實際,制定本辦法。

第二條  城鄉居民基本醫療保險遵循“市級統籌、分級管理,以收定支、收支平衡,有序銜接、平穩過渡,保障基本、提升質量”的原則。

第三條  醫保部門承擔城鄉居民基本醫療保險的行政管理職責,負責城鄉居民基本醫療保險的政策制定、指導協調、監督管理等工作。發展改革部門負責將城鄉居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃。衛生健康部門負責會同有關部門制定醫療機構管理服務配套政策,加強對醫療機構醫療服務行為和質量的監督檢查。教育部門負責組織協調在校大學生統一參保繳費工作。公安部門負責參保人員戶籍認定工作。扶貧部門負責農村貧困人口的建檔立卡,建立貧困人口信息庫。民政部門負責低保等人員身份認定工作。稅務部門牽頭做好基金征繳工作。殘疾人聯合會負責重度殘疾人員身份認定工作。財政部門負責落實城鄉居民基本醫療保險財政補助政策,做好城鄉居民醫療保險基金財政專戶管理、政府補助資金預算安排和撥付等工作。審計、市場監管等有關部門按照各自職責,協同做好城鄉居民基本醫療保險工作。醫保經辦機構承擔城鄉居民基本醫療保險參保登記、審核和支付等業務經辦工作。

各縣(市、區)政府負責轄區內城鄉居民基本醫療保險的組織實施工作。鄉鎮政府(街道辦事處、社區管理服務中心)負責城鄉居民基本醫療保險的政策宣傳、信息采集及保險費收繳等工作。

 

第二章 覆蓋范圍和基金籌集

 

第四條  具有本市戶籍且不屬于城鎮職工基本醫療保險參保范圍的城鄉居民,均應依法參加本市城鄉居民基本醫療保險。

非本市戶籍但持有本市居住證的城鄉居民以及本市行政區域內各類全日制高等學校、中等職業學校、中小學校的在冊學生和托幼機構的在園幼兒(以下統稱“在校學生”),也應依法參加本市城鄉居民基本醫療保險。

本市范圍內城鄉居民不得重復參保、不得重復享受醫保待遇。

第五條  年度內未參保的新入學在校大學生,以學校為單位由所在學校負責參保信息采集、代收代繳基本醫療保險費后,待遇享受期為繳費年度9月1日至次年12月31日。

第六條  城鄉居民基本醫療保險實行按年繳費制度,參保居民應在集中參保繳費期內足額繳納下一年度城鄉居民基本醫療保險費。集中參保繳費期為每年9月1日至12月31日,享受城鄉居民基本醫療保險待遇的時間為次年的1月1日至12月31日。

未在規定時間內繳納的,從繳費之日起6個月后享受城鄉居民醫療保險待遇。

未在規定期內參保繳費的人員,在辦理補繳手續時,辦理機構應將本條第二款內容明確告知參保人員,并由參保人員簽字確認。

第七條  新生兒實行“落地”參保,新生兒監護人應當在新生兒出生后90天內,憑居民戶口簿或居住證到戶籍所在地或居住地的鄉鎮(街道辦事處、社區管理服務中心)辦理城鄉居民基本醫療保險參保繳費手續,參保后可享受當年度城鄉居民基本醫療保險待遇。

第八條  城鄉居民基本醫療保險基金收入包括基本醫療保險費收入、財政補貼收入、利息收入、上級補助收入、下級上解收入和其他收入。

基本醫療保險費收入是指城鄉居民按照規定繳費標準繳納的保費收入,有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予的資助,鄉村集體經濟組織對農民參保繳費給予的資助,以及城鄉醫療救助基金等資助參保對象繳納的保費收入。

第九條  城鄉居民每年按照統一的城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準繳費。

特困供養人員、最低生活保障對象、孤兒、重度殘疾人和農村建檔立卡的貧困人口等特殊人群參加基本醫療保險的個人繳費部分,通過城鄉醫療救助資金代繳,由縣(市、區)財政部門會同民政、殘聯、扶貧等部門落實;其他救助對象由縣(市、區)根據財力給予適當補助。

第十條  政府財政配套補助資金按國家、省規定的籌資政策執行。

 

第三章  醫療保險待遇

 

第十一條  城鄉居民基本醫療保險基金支出包括城鄉居民基本醫療保險待遇支出、劃轉用于城鄉居民大病保險支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出。

城鄉居民基本醫療保險待遇支出是指基金對參保城鄉居民醫療費用的補償支出,主要包括住院費用支出和門診費用支出。

第十二條  參保人員在定點醫療機構(急診急救除外)發生的政策范圍內醫藥費用,納入城鄉居民基本醫療保險保障范圍。政策范圍內醫藥費用是指符合《安徽省基本醫療保險藥品目錄》、《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》(以下簡稱“兩個目錄”)和《安徽省醫療保障局關于印發安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則(試行)的通知》(皖醫保發〔2019〕11號)規定的可納入報銷范圍的醫藥費用。

城鄉居民醫保和大病保險實行負面清單制度,按項目報銷、按保底報銷、大病保險報銷所列負面清單內容不納入待遇保障范圍,執行《安徽省醫療保障局關于印發安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則(試行)的通知》(皖醫保發〔2019〕11號)文件規定。建檔立卡貧困人口執行《省醫保局、省財政廳、省衛生健康委、省扶貧辦關于印發安徽省健康脫貧綜合醫療保障負面清單的通知》(皖醫保發〔2019〕7號)文件規定。

第十三條  住院醫療保險待遇:

1﹒起付線與報銷比例

一級及以下醫療機構起付線200元,報銷比例85%;

二級和縣級醫療機構起付線500元,報銷比例80%;

三級(市屬)醫療機構起付線700元,報銷比例70%;

三級(省屬)醫療機構起付線1000元,報銷比例65%。

對于上年度次均費用達到或接近上一級別醫療機構的(醫療機構合理收治病例的次均住院費用達到上一級別醫療機構次均住院費用的80%及以上),執行上一級別醫療機構報銷政策,具體執行醫療機構名單由市醫保局按年度實行動態調整,報省醫保局備案后統一發布實施。

到市域外(不含省外)住院治療的,上述類別醫療機構起付線增加1倍,報銷比例降低10個百分點。

到省外醫療機構住院治療的,起付線按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過10000元),報銷比例為55%。其中,參保人員在南京市異地聯網結算平臺內三級醫院住院的,起付線按2000元執行,報銷比例為55%。

住院報銷金額 =(政策范圍內醫藥費用-起付線)×報銷比例

2.封頂線與保底報銷

(1)一個保險年度內,基本醫療保險基金報銷額度實行累計封頂(含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等),封頂線300000元。

(2)對普通住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷,保底報銷比例為省內醫療機構45%,省外醫療機構40%。保底報銷實行負面清單制度,普通住院保底報銷金額=(當次住院總費用-負面清單費用-起付線費用)×保底報銷比例。

3.特別規定

(1)除急診急救或屬參保人員務工(經商)地、長期居住地外,未辦理轉診手續在市域外就醫的,報銷比例(含保底比例)再降低10個百分點。急診急救的情形,依據參保患者首診病歷確定。參保人員務工(經商)地、長期居住地,依據務工(經商)地、長期居住地提供的勞動合同、居住證等認定。

(2)特困供養人員、孤兒住院補償,不設起付線。重度殘疾人(享受殘疾人補助的人員)、重點優撫對象、最低生活保障對象住院補償,免除參保年度內首次住院起付線。

(3)參保城鄉居民住院按次扣減起付線,但確需分療程間斷多次住院治療的特殊慢性病、白血病、腦癱康復等患者在同一醫院多次住院治療的,參保年度內只計一次起付線。

(4)在省外醫療機構住院治療,通過國家平臺結算的,執行就醫地醫保目錄,參保地待遇政策;非國家平臺結算的,執行參保地醫保目錄和參保地待遇政策。

第十四條  門診醫療保險待遇:

1﹒普通門診。在參保縣(市、區)域內協議定點的基層醫療衛生機構(含二級鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心)、一級及以下定點醫療機構(含村衛生室、社區衛生服務站)發生的普通門診醫藥費用納入城鄉居民基本醫療保險報銷范圍。普通門診報銷不設起付線,報銷比例為55%,單次報銷限額為30元(鄉鎮級)、20元(村級),每日限報銷2次,年度報銷限額150元/人。

2﹒常見慢性病門診。在一級以上(含一級)定點醫療機構發生的常見慢性病門診政策范圍內醫藥費用納入報銷范圍。設定年度起付線150元,報銷比例為65%,年度封頂5000元。

常見慢性病報銷金額 =(政策范圍內醫藥費用-起付線)×報銷比例

3﹒特殊慢性病門診。在一級以上(含一級)定點醫療機構發生的特殊慢性病門診政策范圍內醫藥費用按當次就診醫療機構普通住院政策報銷,年度內計算一次起付線500元。

普通慢性病、特殊慢性病病種見附件。

第十五條  其他醫療保險待遇:

(一)大病保險:一個保險年度內,參保人員負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分,大病保險基金分費用段按比例報銷。

1.起付線。一個保險年度計一次起付線,大病保險起付線為1.5萬元。

2.報銷比例。大病保險起付線以上5萬元(含5萬元)以內段,報銷比例為60%;5—10萬元(含10萬元)段,報銷比例為65%;10—20萬元(含20萬元)段,報銷比例為75%;20萬元以上段,報銷比例為80%。

3.大病保險不設封頂線,大病保險合規醫藥費用實行負面清單制度。大病保險報銷金額=(參保患者住院及特殊慢性病門診年度累計醫藥費用—負面清單費用—基本醫保已報銷金額—基本醫保起付線—大病保險起付線)×分段報銷比例。

(二)建檔立卡貧困人口:建檔立卡貧困人口醫保報銷政策繼續按照《安徽省人民政府關于健康脫貧工程的實施意見》(皖政〔2016〕68號)及國家醫保局、財政部《關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(醫保發〔2019〕30號)等有關文件執行。

(三)住院分娩:分娩(含剖宮產)住院定額補助1000元,分娩(含剖宮產)時有并發癥、合并癥的,10000元以下部分按40%報銷,10000元以上部分按同級住院報銷比例執行,但不再享受定額補助。

(四)意外傷害:

1.門診費用報銷。僅限在校學生門診發生的醫療費用報銷,起付線為50元,政策范圍內費用報銷比例為60%,年度封頂3000元。

2.住院費用報銷:住院費用中政策范圍內費用起付線以上部分,按40%比例報銷,年度封頂30000元,不實行保底報銷政策,不納入大病保險范疇。

3.因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院的,憑縣級或縣級以上政府相關部門出具的情節證據,按普通住院報銷政策執行。

(五)醫用材料:體內放置材料為進口或合資的自付30%,國產的自付15%。

(六)院外檢查:住院期間需要到外院檢查的,其合規費用納入當次住院報銷。

(七)院前檢查:入院前三天內、該院的、與本次住院相關的門診檢查,納入當次住院計算。

(八)殘疾人裝配輔助器具:符合省殘聯等4部門《關于對參加新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險的殘疾人裝配輔助器具給予補助的意見》(皖殘聯〔2009〕4號)規定的殘疾人,憑定點裝配機構輔助器具裝配單及發票回參保地經辦機構辦理報銷。報銷比例調整為50%(不設起付線),單次報銷限額調整為:每具大腿假肢1700元,每具小腿假肢800元,7周歲以下兒童每只助聽器3500元。

(九)計生特殊困難家庭:計劃生育特殊困難家庭醫療保險待遇執行安徽省衛生計生委、安徽省人力資源和社會保障廳《關于做好計劃生育特殊困難家庭醫療扶助工作的通知》(皖衛辦〔2014〕6號)文件規定。

(十)參加城鄉居民基本醫保的18周歲以下苯丙酮尿癥及四氫生物蝶呤缺乏癥的罕見病患者,在省內省級或市級婦幼健康服務機構門診就診,其醫藥及專用食品費用納入基本醫保報銷范圍,不設起付線,按65%的比例報銷,年度累計報銷限額為20000元。患者憑門診病歷、處方和發票,回統籌地區經辦機構辦理報銷。

(十一)器官移植供體:捐贈器官或組織的參保人員住院醫藥費用享受普通住院報銷待遇。

(十二)按病種付費管理:按照省、市相關政策執行,具體辦法由市醫保行政部門另行制定。

(十三)自行購買商業醫療保險的參保患者在非即時結報的定點醫療機構住院,可憑住院醫藥費用發票復印件和保險公司結報單據(原件)等材料申請報銷,報銷后總費用不得突破醫療費用總額。未購買商業醫療保險的參保患者在非即時結報的定點醫療機構住院,須憑住院醫藥費用發票原件申請報銷。

(十四)簽約服務:家庭醫生有償簽約服務,納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍。對有償簽約服務對象,在縣域內住院的,免除年度內首次住院起付線。衛生健康部門在每年12月31日統一向醫保經辦機構提供次年有償簽約服務對象名單,醫保支付按《滁州市深化醫藥衛生體制改革委員會關于滁州市家庭醫生簽約服務醫保支付相關工作的指導意見》(滁醫改發〔2018〕3號)執行。

(十五)多重身份屬性的參保居民在同一減免政策中,減免政策不累計計算,按“就高不就低”的原則執行。

第十六條  下列醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍:

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的。

 

第四章  醫療服務管理

 

第十七條  城鄉居民基本醫療保險執行《安徽省基本醫療保險藥品目錄》《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》《安徽省醫療保障局關于印發安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則(試行)的通知》(皖醫保發〔2019〕11號)。

第十八條  城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理。各級醫保經辦機構負責本地定點醫療機構的協議管理,建立協議定點醫療機構準入和退出機制,實行動態管理。市及各縣(市)醫保經辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協議書,明確雙方權利義務和獎懲規定,并制定目標考核辦法,每年對定點醫療機構進行考核。

第十九條  協議定點醫療機構應嚴格執行基本醫療保險法律法規和各項政策規定,認真履行醫療服務協議,規范診療服務行為,嚴格執行出入院標準。

協議定點醫療機構不得擅自使用和提供自費藥品、醫用材料和診療項目。在使用目錄外藥品和非醫保檢查項目時,應征得參保人員或親屬(委托人)的同意。參保人員出院時,協議定點醫療機構應及時提供住院期間各項費用清單,并經參保人員或親屬(委托人)簽字。

第二十條  協議定點醫療機構要配合城鄉居民基本醫療保險經辦機構建立和完善全市統一的城鄉居民醫保信息管理系統,完善系統終端服務功能,提高服務效能。

城鄉居民憑二代身份證或社會保障卡在協議定點醫療機構就醫。除個人自付費用外,協議定點醫療機構先行墊付報銷費用。參保居民在市外或因急診在非協議定點醫療機構就醫發生的住院醫療費用,先由個人墊付,持有關資料到參保地城鄉居民基本醫療保險經辦機構辦理報銷手續。

第二十一條  全面推進醫保付費總額控制,并在付費總額控制下推進按病種、按人頭等復合式付費方式,有效控制醫療費用增長。

第二十二條  推進城市醫聯體和縣域醫共體建設,推行臨床路徑下的按病種付費管理。推行分級診療,引導城鄉居民理性就醫,努力提升市域內、縣域內醫療服務能力,方便居民就醫。

 

第五章  基金管理和監督

 

第二十三條  城鄉居民基本醫療保險實行市級統籌、分賬核算以及“統一基金管理、統一報銷政策、分級管理核算、分級責任考核”的運行機制。

建立城鄉居民基本醫療保險基金預算、決算制度以及財務會計制度、內部審計制度。

第二十四條  城鄉居民基本醫療保險基金嚴格實行收支兩條線管理,納入財政專戶,專款專用。任何單位、組織和個人不得擠占、挪用。

第二十五條  城鄉居民基本醫療保險基金按照社會保險基金優惠利率計算利息收入。

第二十六條  城鄉居民基本醫療保險經辦機構應當建立健全內部管理制度,加強醫療保險基金收支管理,主動接受醫保、財政、審計等部門的監督檢查。

第二十七條  各級醫保、財政、審計部門按照各自職責,對城鄉居民基本醫療保險基金的收支、管理和投資運營情況依法進行監督檢查。

 

第六章  經辦管理和信息化建設

 

第二十八條  加強城鄉居民基本醫療保險經辦機構能力建設,市醫保經辦機構牽頭制定全市統一的管理制度、工作標準、經辦流程和業務規范,做好市內和異地就醫聯網結算工作。

第二十九條  建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險信息系統,將信息網絡向基層延伸,實現市、縣(市、區)、鄉鎮(街道、社區管理服務中心)、村(社區)實時聯網。

第三十條  城鄉居民基本醫療保險經辦機構、醫保部門開展工作所需經費、信息管理系統建設和運行維護費用,由市、縣財政予以保障,不得從城鄉居民基本醫療保險基金中提取。

 

第七章 附  則

 

第三十一條  城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準、待遇保障水平,由財政部門會同相關單位根據國家、省有關政策規定和本市經濟社會發展、居民收入、醫療服務水平、基金收支運行等情況作相應調整。

第三十二條  本辦法由市醫保行政部門負責解釋。

第三十三條  本辦法自2019年7月1日起施行,《滁州市人民政府關于印發滁州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)的通知》(滁政〔2017〕79號)同時廢止。

 

附件:門診慢性病病種庫

 

 

附件

門診慢性病病種庫

 

一、常見慢性病病種(33種):

1高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、2慢性心功能不全、3冠心病、4腦出血及腦梗死(恢復期)、5慢性阻塞性肺疾病、6潰瘍性結腸炎和克羅恩病、7慢性活動性肝炎、8慢性腎炎、9糖尿病、10甲狀腺功能亢進、11甲狀腺功能減退、12癲癇、13帕金森病、14風濕(類風濕)性關節炎、15重癥肌無力、16結核病、17特發性血小板減少性紫癜、18硬皮病、19晚期血吸蟲病、20銀屑病、21白癜風、22艾滋病機會性感染、23白塞氏病、24強直性脊柱炎、25肌萎縮、26支氣管哮喘、27精神障礙(非重性)、28腎病綜合征、29彌漫性結締組織病、30腦性癱瘓(小于7歲)、31干燥綜合癥、32間質性肺炎、33抽動癥(障礙)。

二、特殊慢性病病種(26種):

1普瑞德威利綜合癥(俗稱小胖威利癥)、2運動神經元病、3矮小癥、4良性家族性天皰瘡、5自身免疫性溶血、6系統性淀粉樣變性、7噬血細胞綜合癥、8肺泡蛋白沉積癥、9兒童先天性心臟病、10再生障礙性貧血、11白血病、12血友病、13精神障礙(重性)、14惡性腫瘤(放化療)、15慢性腎衰竭(尿毒癥期)、16器官移植術后(抗排異治療)、17心臟瓣膜置換術后、18血管支架植入術后、19肝硬化(失代償期)、20肝豆狀核變性、21系統性紅斑狼瘡、22淋巴瘤、23骨髓瘤、24骨髓增生異常綜合征、25心臟冠脈搭橋術后(抗排異治療)、26心臟起搏器置入術后(抗排異治療)。

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